[Szükséges hozzá: keresti igazolások; segélykérőlap az Oép-től; igazolás az orvostól a szedett gyógyszerekről, majd ezek árának kiszámoltatása a gyógyszertárban és a zárójelentések fénymásolata]
Egy váratlan, súlyos, vagy egy hosszantartó betegsége miatt olyan anyagi helyzetbe kerülhet az ember, hogy a mindennapi életvitelhez szükséges költségek rendezése mellett már nem tudja a betegsége gyógyulásához szükséges gyógyszereit megvásárolni. Ilyen rendkívüli élethelyzetben, méltányolható feltételek fennállása esetén lehetőség van arra, hogy az egészségbiztosító az Egészségbiztosítási Alapból pénzbeli segélyt nyújtson a gyógyszerköltségek csökkentése érdekében. Az egyszeri segély közvetlenül a beteg részére, készpénz formájában nyújt támogatást.
Ez a méltányossági ellátás az egészségi állapot megromlása miatt válsághelyzetbe került, az önmaga létfenntartását veszélyeztető betegeknek nyújt egyszeri anyagi segítséget a krízishelyzet áthidalására.
Az egészségbiztosító méltányossági jogkörében nyújtott pénzbeli segélyben nemcsak a biztosított személyek részesülhetnek, hanem az ún. kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosultak is. Ennek megfelelően tehát a gyógyszerköltségek csökkentése érdekében igényelhetnek segélyt pl. a nyugdíjasok, a gyed-ben, gyes-ben részesülők is, ha egészségi állapotuk kedvezőtlen változása, egészségromlása miatt, vagy egészségkárosodás következtében nehéz anyagi helyzetbe kerültek és más elérhető forrás nem áll rendelkezésükre. A segély megállapításának elengedhetetlen feltétele, hogy az anyagi problémát kiváltó élethelyzet összefüggésben álljon az egészségbiztosítás által nyújtott ellátásokkal, szolgáltatásokkal.
A méltányossági jogkört a lakóhely szerint illetékes regionális egészségbiztosítási pénztár, mint az Egészségbiztosítási Alap kezeléséért felelős szerv gyakorolhatja, a jogszabályokban előírt eljárási és a költségvetés által biztosított anyagi keretek közt.
Tekintettel arra, hogy az Országgyűlés által elfogadott költségvetés meghatározza az egészségbiztosító által segélyre fordítható zárt pénzügyi keretet, és a szolidaritás megfelelő érvényesülése érdekében is szükséges, a méltányossági kérelem elbírálása során vizsgálni kell a kérelmező jövedelmi helyzetét. A kérelemről a kérelem hiánytalan beérkezésétől számított 22 munkanapon belül dönt az egészségbiztosító. Amennyiben a beteg segélyben részesül, a megállapított segély összegét postai úton, vagy banki átutalással veheti át.
Milyen esetekben kérelmezhető az egyszeri segély?
A segély kérelem
Milyen esetekben kérelmezhető az egyszeri segély?
Gyógyszerköltségre
Amennyiben a kérelmező egészségi állapotának javításához, vagy szinten-tartásához olyan nagyobb mennyiségű, vagy magas költségű gyógyszer szükséges, amely havi rendszerességgel jelentkezik, akkor az Egészségbiztosítási Alapból egyszeri segélyben részesíthető, ha:
• az 1 főre jutó havi nettó jövedelem nem éri el a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegének kétszeresét (2010-ben 57.000 Ft) egyedülálló esetében a két és félszeresét (2010-ben 71.250 Ft), és
• orvos-szakmai szempontok alapján indokolt gyógyszereinek rendszeres havi költsége a társadalombiztosítási támogatás ellenére is meghaladja az 1 főre jutó nettó jövedelem 15%-át. A gyógyszerek árához kért segély megállapításához e két feltételnek együttesen kell teljesülnie.
Természetbeni ellátások térítési díjának csökkentésére
Az egyes egészségügyi, természetbeni ellátások (pl. a magas költségigényű különböző implantátumok, lézer kezelések térítési díjához, illetve a nagyértékű, és/vagy nem támogatott gyógyszerek- és a gyógyászati segédeszközök árához) méltányossági alapú támogatását kérelmező esetén valamely oknál fogva [pl. ha a kért ellátást a kérelem elbírálása előtt igénybe vették, a vényt már kiváltották)] nincs lehetőség a kérelemnek megfelelő méltányossági támogatás megállapítására, akkor az eredeti kérelemtől eltérően csak segély állapítható meg. A segélykeret korlátozott jellege miatt a már kifizetett ellátások jelentős költségéhez képest arányaiban csekély összegű segély nyújtására van lehetőség.
Pénzbeli ellátásokra nem jogosult anyagi nehézségeinek átmeneti enyhítésére Az a biztosított is részesíthető egyszeri segélyben, akinek a táppénz, terhességi gyermekágyi segély és a gyermekgondozási díj folyósítása méltányosságból sem engedélyezhető.
Jövedelemhatár a segély kérelem benyújtásához
Bármilyen okból igényel valaki egyszeri segélyt, az csak akkor állapítható meg, ha az 1 főre jutó havi nettó jövedelem nem éri el a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegének kétszeresét (2010-ben 57.000 Ft) egyedülálló esetében a két és félszeresét (2010-ben 71.250 Ft). E szigorú jövedelem határtól a kérelmező által leírt összes körülményt figyelembe véve és mérlegelve, különös méltánylás érdemlő esetben az eljáró szerv eltérhet.
A segély kérelem
Az egyszeri segélyt írásbeli kérelem benyújtásával lehet igényelni.
Segélykérelemmel a beteg lakóhelye szerint illetékes regionális egészségbiztosítási pénztárakhoz lehet
fordulni. A méltányossági kérelmet a beteg és képviselőjük is benyújthatja. A kérelemnek tartalmaznia
kell a beteg nevét, lakcímét és TAJ számát is.
A regionális egészségbiztosítási pénztár a kérelmezőt ellátja a kérelem elbírálásához szükséges
adatlap és az orvosi igazolás elnevezésű nyomtatvánnyal.
Az orvosi igazolást a kezelőorvossal, háziorvossal kell kitöltetni és le kell bélyegeztetni, az adatlapot
pedig a kérelmező tölti ki, és azt az igazolással együtt kell visszaküldeni. Az Adatlapon szereplő
minden kérdésre válaszolni kell, mert az elbírálás során a kérelemben előadott, és rendelkezésére
bocsátott összes körülményt figyelembe veszik. A hiányosan kitöltött nyomtatványokat az elbíráló
egészségbiztosítási pénztár hiánypótlásra visszaküldi, ami a kérelem elbírálásának idejét jelentősen
meghosszabbíthatja.
Csatolni kell a kérelemhez a kérelemben előadottakat alátámasztó, illetve az elbíráláshoz
nélkülözhetetlen igazolásokat, mint például
• a kérelmező saját, valamint a közös háztartásában élők – kérelem benyújtását megelőző 3
hónapban megszerzett – nettó jövedeleméről szóló nyilatkozatát, (a biztosítási jogviszony
igazolása érdekében a pénzellátás folyósítását igazoló csekkszelvényt, nyugdíjszelvényt vagy a
munkáltató által kiállított jövedelemigazolást)
• a beteg egészségi állapotára, kezelésére vonatkozó és a kérelemmel összefüggésben levő orvosi-
, kórházi dokumentációkat.
Az adatlapon szolgáltatott adatok és a kérelmező, illetve képviselője által a kérelemben előadottak
szolgálnak az elbírálás alapjául. A kérelemben előadott adatok ellenőrzése, továbbá a korlátozott
anyagi keretek és az esetleges visszaélések elkerülése érdekében a méltányossági eljárás során az
elbíráló szerv ellenőrzi a kérelemben foglaltakat. Amennyiben az adatok valódiságáról az eljárás során
kétség merül fel, akkor annak tisztázása érdekében az egészségbiztosítási pénztár megvizsgálja a
kérelmező jövedelmi és életkörülményeit.
A kérelem elbírálása során elsődleges méltánylást érdemlő körülmény, ha a kérelmező betegsége,
egészségi állapotának romlása következtében kialakult nehéz helyzetére tekintettel kéri a segélyt (pl.
hosszantartó keresőképtelen állomány miatt kiesett jövedelem, magas gyógyszerköltség, már kifizetett
gyógyászati segédeszköz, stb.).
A kérelmezők sok esetben pusztán szociális helyzetre hivatkozva kérnek segítséget (pl. téli tüzelő
megvásárlásához, gyermekek részére ruhanemű vásárlásához, lakásra felvett kölcsön kifizetéséhez). Az
ilyen irányú kérelmekre anyagi segítség nyújtása nem egészségbiztosítási feladat, mert az
Egészségbiztosítási Alapból kizárólag egészségügyi ellátásokhoz nyújtható támogatás, ezért az
egészségbiztosítási pénztárnak nem áll módjában segítséget nyújtani ilyen kérésekre.
A regionális egészségbiztosítási pénztár méltányossági jogkörében hozott határozata ellen nincs helye
fellebbezésnek. A határozat bírósági felülvizsgálatát pedig kizárólag semmisségére hivatkozva [a
közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 121.
§] lehet kérni. NYOMTATVÁNYOK:
• Adatlap
• Orvosi igazolás a biztosított gyógyszerköltségéről
JOGSZABÁLYOK:
• 1997. évi LXXXIII. tv. a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól
érintett szakaszok: 5/A. § 5/B. § a) h)–i), 50. § (5)
• 217/1997. (XII. 1. ) Korm rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi
LXXXIII. tv . végrehajtásáról
érintett szakaszok: 1. § (2) bb), (6), 31/F. – 31/G. §
• 168/1997. (X. 6.) Korm. rendelet a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi
LXXXI. törvény végrehajtásáról
érintett szakasz: 11. §
Jövedelemhatár a segély kérelem benyújtásához
- a közös háztartásban élők 1 főre jutó havi nettó jövedelme nem éri el a mindenkori öregségi
nyugdíj legkisebb összegének (28.500-Ft) kétszeresét (2012-ben 57.000 Ft) egyedülálló
esetében a két és félszeresét (2012-ben 71.250 Ft).
E szigorú jövedelem határtól a kérelmező által leírt összes körülményt figyelembe véve és mérlegelve,
különös méltánylás érdemlő esetben az eljáró szerv eltérhet.
Egy váratlan, súlyos, vagy egy hosszantartó betegsége miatt olyan anyagi helyzetbe kerülhet az ember, hogy a mindennapi életvitelhez szükséges költségek rendezése mellett már nem tudja a betegsége gyógyulásához szükséges gyógyszereit megvásárolni. Ilyen rendkívüli élethelyzetben, méltányolható feltételek fennállása esetén lehetőség van arra, hogy az egészségbiztosító az Egészségbiztosítási Alapból pénzbeli segélyt nyújtson a gyógyszerköltségek csökkentése érdekében. Az egyszeri segély közvetlenül a beteg részére, készpénz formájában nyújt támogatást.
Ez a méltányossági ellátás az egészségi állapot megromlása miatt válsághelyzetbe került, az önmaga létfenntartását veszélyeztető betegeknek nyújt egyszeri anyagi segítséget a krízishelyzet áthidalására.
Az egészségbiztosító méltányossági jogkörében nyújtott pénzbeli segélyben nemcsak a biztosított személyek részesülhetnek, hanem az ún. kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosultak is. Ennek megfelelően tehát a gyógyszerköltségek csökkentése érdekében igényelhetnek segélyt pl. a nyugdíjasok, a gyed-ben, gyes-ben részesülők is, ha egészségi állapotuk kedvezőtlen változása, egészségromlása miatt, vagy egészségkárosodás következtében nehéz anyagi helyzetbe kerültek és más elérhető forrás nem áll rendelkezésükre. A segély megállapításának elengedhetetlen feltétele, hogy az anyagi problémát kiváltó élethelyzet összefüggésben álljon az egészségbiztosítás által nyújtott ellátásokkal, szolgáltatásokkal.
A méltányossági jogkört a lakóhely szerint illetékes regionális egészségbiztosítási pénztár, mint az Egészségbiztosítási Alap kezeléséért felelős szerv gyakorolhatja, a jogszabályokban előírt eljárási és a költségvetés által biztosított anyagi keretek közt.
Tekintettel arra, hogy az Országgyűlés által elfogadott költségvetés meghatározza az egészségbiztosító által segélyre fordítható zárt pénzügyi keretet, és a szolidaritás megfelelő érvényesülése érdekében is szükséges, a méltányossági kérelem elbírálása során vizsgálni kell a kérelmező jövedelmi helyzetét. A kérelemről a kérelem hiánytalan beérkezésétől számított 22 munkanapon belül dönt az egészségbiztosító. Amennyiben a beteg segélyben részesül, a megállapított segély összegét postai úton, vagy banki átutalással veheti át.
Milyen esetekben kérelmezhető az egyszeri segély?
A segély kérelem
Milyen esetekben kérelmezhető az egyszeri segély?
Gyógyszerköltségre
Amennyiben a kérelmező egészségi állapotának javításához, vagy szinten-tartásához olyan nagyobb mennyiségű, vagy magas költségű gyógyszer szükséges, amely havi rendszerességgel jelentkezik, akkor az Egészségbiztosítási Alapból egyszeri segélyben részesíthető, ha:
• az 1 főre jutó havi nettó jövedelem nem éri el a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegének kétszeresét (2010-ben 57.000 Ft) egyedülálló esetében a két és félszeresét (2010-ben 71.250 Ft), és
• orvos-szakmai szempontok alapján indokolt gyógyszereinek rendszeres havi költsége a társadalombiztosítási támogatás ellenére is meghaladja az 1 főre jutó nettó jövedelem 15%-át. A gyógyszerek árához kért segély megállapításához e két feltételnek együttesen kell teljesülnie.
Természetbeni ellátások térítési díjának csökkentésére
Az egyes egészségügyi, természetbeni ellátások (pl. a magas költségigényű különböző implantátumok, lézer kezelések térítési díjához, illetve a nagyértékű, és/vagy nem támogatott gyógyszerek- és a gyógyászati segédeszközök árához) méltányossági alapú támogatását kérelmező esetén valamely oknál fogva [pl. ha a kért ellátást a kérelem elbírálása előtt igénybe vették, a vényt már kiváltották)] nincs lehetőség a kérelemnek megfelelő méltányossági támogatás megállapítására, akkor az eredeti kérelemtől eltérően csak segély állapítható meg. A segélykeret korlátozott jellege miatt a már kifizetett ellátások jelentős költségéhez képest arányaiban csekély összegű segély nyújtására van lehetőség.
Pénzbeli ellátásokra nem jogosult anyagi nehézségeinek átmeneti enyhítésére Az a biztosított is részesíthető egyszeri segélyben, akinek a táppénz, terhességi gyermekágyi segély és a gyermekgondozási díj folyósítása méltányosságból sem engedélyezhető.
Jövedelemhatár a segély kérelem benyújtásához
Bármilyen okból igényel valaki egyszeri segélyt, az csak akkor állapítható meg, ha az 1 főre jutó havi nettó jövedelem nem éri el a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegének kétszeresét (2010-ben 57.000 Ft) egyedülálló esetében a két és félszeresét (2010-ben 71.250 Ft). E szigorú jövedelem határtól a kérelmező által leírt összes körülményt figyelembe véve és mérlegelve, különös méltánylás érdemlő esetben az eljáró szerv eltérhet.
A segély kérelem
Az egyszeri segélyt írásbeli kérelem benyújtásával lehet igényelni.
Segélykérelemmel a beteg lakóhelye szerint illetékes regionális egészségbiztosítási pénztárakhoz lehet
fordulni. A méltányossági kérelmet a beteg és képviselőjük is benyújthatja. A kérelemnek tartalmaznia
kell a beteg nevét, lakcímét és TAJ számát is.
A regionális egészségbiztosítási pénztár a kérelmezőt ellátja a kérelem elbírálásához szükséges
adatlap és az orvosi igazolás elnevezésű nyomtatvánnyal.
Az orvosi igazolást a kezelőorvossal, háziorvossal kell kitöltetni és le kell bélyegeztetni, az adatlapot
pedig a kérelmező tölti ki, és azt az igazolással együtt kell visszaküldeni. Az Adatlapon szereplő
minden kérdésre válaszolni kell, mert az elbírálás során a kérelemben előadott, és rendelkezésére
bocsátott összes körülményt figyelembe veszik. A hiányosan kitöltött nyomtatványokat az elbíráló
egészségbiztosítási pénztár hiánypótlásra visszaküldi, ami a kérelem elbírálásának idejét jelentősen
meghosszabbíthatja.
Csatolni kell a kérelemhez a kérelemben előadottakat alátámasztó, illetve az elbíráláshoz
nélkülözhetetlen igazolásokat, mint például
• a kérelmező saját, valamint a közös háztartásában élők – kérelem benyújtását megelőző 3
hónapban megszerzett – nettó jövedeleméről szóló nyilatkozatát, (a biztosítási jogviszony
igazolása érdekében a pénzellátás folyósítását igazoló csekkszelvényt, nyugdíjszelvényt vagy a
munkáltató által kiállított jövedelemigazolást)
• a beteg egészségi állapotára, kezelésére vonatkozó és a kérelemmel összefüggésben levő orvosi-
, kórházi dokumentációkat.
Az adatlapon szolgáltatott adatok és a kérelmező, illetve képviselője által a kérelemben előadottak
szolgálnak az elbírálás alapjául. A kérelemben előadott adatok ellenőrzése, továbbá a korlátozott
anyagi keretek és az esetleges visszaélések elkerülése érdekében a méltányossági eljárás során az
elbíráló szerv ellenőrzi a kérelemben foglaltakat. Amennyiben az adatok valódiságáról az eljárás során
kétség merül fel, akkor annak tisztázása érdekében az egészségbiztosítási pénztár megvizsgálja a
kérelmező jövedelmi és életkörülményeit.
A kérelem elbírálása során elsődleges méltánylást érdemlő körülmény, ha a kérelmező betegsége,
egészségi állapotának romlása következtében kialakult nehéz helyzetére tekintettel kéri a segélyt (pl.
hosszantartó keresőképtelen állomány miatt kiesett jövedelem, magas gyógyszerköltség, már kifizetett
gyógyászati segédeszköz, stb.).
A kérelmezők sok esetben pusztán szociális helyzetre hivatkozva kérnek segítséget (pl. téli tüzelő
megvásárlásához, gyermekek részére ruhanemű vásárlásához, lakásra felvett kölcsön kifizetéséhez). Az
ilyen irányú kérelmekre anyagi segítség nyújtása nem egészségbiztosítási feladat, mert az
Egészségbiztosítási Alapból kizárólag egészségügyi ellátásokhoz nyújtható támogatás, ezért az
egészségbiztosítási pénztárnak nem áll módjában segítséget nyújtani ilyen kérésekre.
A regionális egészségbiztosítási pénztár méltányossági jogkörében hozott határozata ellen nincs helye
fellebbezésnek. A határozat bírósági felülvizsgálatát pedig kizárólag semmisségére hivatkozva [a
közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 121.
§] lehet kérni. NYOMTATVÁNYOK:
• Adatlap
• Orvosi igazolás a biztosított gyógyszerköltségéről
JOGSZABÁLYOK:
• 1997. évi LXXXIII. tv. a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól
érintett szakaszok: 5/A. § 5/B. § a) h)–i), 50. § (5)
• 217/1997. (XII. 1. ) Korm rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi
LXXXIII. tv . végrehajtásáról
érintett szakaszok: 1. § (2) bb), (6), 31/F. – 31/G. §
• 168/1997. (X. 6.) Korm. rendelet a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi
LXXXI. törvény végrehajtásáról
érintett szakasz: 11. §
Jövedelemhatár a segély kérelem benyújtásához
- a közös háztartásban élők 1 főre jutó havi nettó jövedelme nem éri el a mindenkori öregségi
nyugdíj legkisebb összegének (28.500-Ft) kétszeresét (2012-ben 57.000 Ft) egyedülálló
esetében a két és félszeresét (2012-ben 71.250 Ft).
E szigorú jövedelem határtól a kérelmező által leírt összes körülményt figyelembe véve és mérlegelve,
különös méltánylás érdemlő esetben az eljáró szerv eltérhet.
0 Megjegyzések